El síndrome de "munchausen por poder", como también se ha denominado, para muchos autores constituye una de las formas más dañinas de abuso infantil. Este cuadro presenta una serie de características que hacen su diagnóstico sumamente difícil, debido a lo incierto de su etiología, y lo confuso de su clínica, encontrándose frecuentemente mucha discrepancia entre las personas que intervienen en su manejo.

El termino "Munchausen" fue propuesto por primera vez en 1951 por Richard Asher, en una publicación medica sobre pacientes que buscaban atención medica con historias, sintomas , y hallazgos por el examinador , que planteaban serias inconsistencias, y que luego de un difícil y largo análisis medico , se demostraba , que eran producidas por el mismo paciente. Asher recalcaba la falta de sentido que tenia el producirse estas enfermedades , pues el común denominador era la falta de una ganancia secundaria. Desde finales del siglo XIX ya se habían hecho reportes similares , pero el termino se adopto en gran parte , por la solución que brindo el articulo de Asher al poder catalogar como enfermo, a una persona que "aparentaba burlar" las destrezas diagnosticas del medico.

El "barón de las mentiras" Karl Friederich Hieronymus Baron Von Munchausen, nació en 1720 en Bodenwerder. Él sirvió como capitán de caballería para un regimiento ruso en dos guerras contra los turcos, y era un conocido narrador de anécdotas sobre cacerías, viajes y batallas. Asher dedico "respetuosamente" este síndrome al " famoso Baron Von Munchausen", citando el libro de R. E. Raspe ( 1785) " Los singulares viajes, campanas y aventuras del Baron Munchausen". Las aventuras del Baron eran ya fantásticas en su narración original, y además fueron sujeto de modificaciones aun mas espectaculares con forme se producían nuevas ediciones del libro (existen varias versiones de películas también.

En el síndrome de munchausen por poder, primera vez descrito por Meadow en 1977, es mas bien la madre o encargado quien produce la enfermedad en el paciente. El DSM-IV ( American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manuals of Mental Disorders) denomina este síndrome como Trastorno Ficticio por Poderes. Se caracteriza por "la producción o simulación de forma deliberada de signos o sintomas físicos o psicológicos en otra persona que se halla a cargo del individuo". El 98% de los perpetradores son mujeres, generalmente las madres, y la víctima suele ser un ninfo preescolar. La piedra angular del este síndrome, y que permite hacer el diagnostico diferencial en muchos casos, es que el perpetrador tiene una " necesidad psicológica de asumir el papel de paciente a través de otra persona". No se identifican incentivos externos (económicos, conyugales) que motiven al perpetrador. El motivo va mas allá que una simple necesidad de atención, o de encontrar amparo. La mayoría de los especialistas hablan sobre una relación "perversa, patológica" de la madre (perpetrador) con el medico o personal que atiende a su hijo (víctima), existiendo una dependencia y muchas veces una fascinación por las explicaciones técnicas, los planes de nuevas opciones terapéuticas o diagnosticas. Lo que motiva esta madre suele ser complejo y no bien entendido por los estudios de psicopatologia y dinámica familiar. En algunos casos se han identificado precipitantes como problemas conyugales, pero sin búsqueda de ganancia secundaria económica ni de reconciliación. Algunos psiquiatras proponen que la relación que establece la madre con quien atiende a su hijo es un " intento de revancha o de reparar humillaciones o eventos percibidos como tales, durante la infancia, a traves de un elaborado esquema condenado, por su naturaleza a fracasar".

Se aprecia en la madre un inusual interés en detalles y terminología medica, que contrasta a veces con una legitima preocupación ' maternal" por él pronostico incierto de la condición que presenta el ninfo, la cual no se ha podido diagnosticar ni tratar a pesar de varios esfuerzos diagnósticos y terapéuticos. Hay un gran contraste en una madre con dominio de temas de salud, del funcionamiento hospitalario, y de jerga medica, pero con escasa preocupación por la gravedad y falta de diagnostico. En un estudio de 23 casos en el centro medico de Scottish Rite en Atlanta, se encontró que mas de un 25% de las madres implicadas son trabajadoras en salud, y un porcentaje igual ha trabajado en el cuido de niños a nivel institucional. Las madres implicadas tienden a tener mala relación con el padre del niño, y son inusualmente afectuosas con el personal hospitalario, inclusive simpáticas y despreocupadas con él medico que no ha podido hacer un diagnostico.
Pueden también discutir con mayor propiedad que la mayoría de los padres, buscando segundas opiniones en varios centros médicos, y en ocasiones, demandando la salida de un centro de salud en contra de la opinión del medico tratante cuando este enfrenta o cuestiona las inconsistencias de una historia clínica, o comenta resultados reveladores sobre los estudios realizados que contradicen o frustran lo expuesto por la madre. Un 50% de los pacientes con salida exigida por sus madres cumplen con la mitad de las características del síndrome de munchausen by proxy.

El diagnostico de este síndrome plantea serias dificultades. La presencia de una madre particularmente interesada por los procedimientos médicos o que busca segundas opiniones, en la mayoría de los casos obedece al legitimo interés por la salud de su hijo. La posibilidad de policonsultar a diferentes centros de salud le permite al perpetrador pasar inicialmente desapercibido. Complica aun mas, el hecho de que, en un 10% de todas las consultas no se encuentra inicialmente un correlación científica, clara y bien establecida entre los sintomas y signos expuestos por el paciente y los estudios y abordaje inicial, aunque que posteriormente se encuentra en una causa orgánica precisa. Los casos son diagnosticados generalmente cuando se ha forjado ya un patrón de consulta, inconsistencias, repetidos resultados de estudios negativos y fallidas pruebas terapéuticas, y la presencia de un especialista que propone estrategias finalmente dirigidas a probar esta patología, como por ejemplo los videos con cámaras ocultas. La presentación clínica puede ser variada, con sintomas inespecíficos relativamente agudos como dolor, sangrados o crónicos bien encasillados dentro de una enfermedad conocida, como convulsiones epilépticas. Entonces, la injuria final y muchas veces letal sobre la víctima es producida, ya sea por la inducción de la enfermedad a manos de la madre con conproductos químicos de limpieza por ejemplo, o por él medico al indicar fármacos como anticonvulsivantes (con sus efectos secundarios) tratando los sintomas referidos por la madre. (El diagnostico de la mayoría de las enfermedades recae fundamentalmente en la historia clínica, aun en presencia de estudios paraclinicos normales). La mortalidad reportada es de un 10%, y no es infrecuente que se diagnostiquen casos luego de que varios hermanos del paciente han fallecido por causas "no claras o en circunstancias inusuales". Actualmente los estudios con cámara de vigilancia oculta están siendo propuestos en los Estados Unidos, para todos los centros pediatricos de atención terciaria, puesto que el 53% de los casos diagnosticados se logran probar solo de esta manera, y un 22% se logra corroborar el diagnostico.

En la descripción original del Munchausen por Asher, el define en latín tres cuadros mas frecuentes de "simulación" de los sintomas que refiere el paciente: laparotomophilia (tipo abdominal) se han reportado casos con mas de 30 cirugías "diagnosticas" o "exploratorias". Hemorrhagica histriónica (tipo con sangrado) pacientes que han tomado anticoagulantes y lo mantienen oculto, inclusive lo niegan al ser descubiertos. Y la neurológica diabólica (tipo neurológica), con convulsiones refractarias a todos los anticonvulsivantes sin que se puedan documentar las crisis en el hospital por el personal de salud; cuando ya esta internado " las crisis desaparecen".
El trastorno ficticio por poderes, se presentan con signos o sintomas genitourinarios (dolor, sangrados, infecciones), digestivos(dolor, vómitos, diarrea, sangrados) o del sistema nervioso central ( convulsiones, comportamiento). En algunos casos se demuestra en sangre o fluidos un producto químico o fármaco no prescrito o no recibido por el niño, de acuerdo a la historia de la madre, y que explica los hallazgos clínicos.
Es extremadamente difícil probar que el encargado del niño esta fabricando o induciendo la enfermedad. La mayoría de las veces las pruebas son circunstanciales. Estas madres se caracterizan por gran destreza para manipular al personal, tanto médicos, enfermeras, trabajadoras sociales. Inclusive ante un medico convencido del diagnostico, algunos jueces se han manifestados renuentes a creer que el síndrome exista como tal. Las madres tienen tal capacidad de manipular el medio que, por norma en los centros donde se planea realizar video con cámaras ocultas, esta prohibido comunicar este plan inclusive al medico de familia que ha referido al niño, pues las madres logran la manera de informarse a traves de ellos.
El perpetrador logra vender la imagen de madre abnegada, muchas veces convirtiendo a los medicos denunciantes en injustos o "verdugos" , perseguidores de una pobre madre que ademas de cargar con una terrible y rara enfermedad de su hijo, con pruebas de gran dedicacion por su parte, es acusada de ser la responsable. Generalmente estas madres gozan del apoyo de familiares y cónyuge, lo que naturalmente puede complicar aun más el abordaje.

Se ha demostrado por estudios de series de casos, que solo un poco mas de la mitad de las madres calzan dentro del perfil "típico" del perpetrador. Así entonces, las características del comportamiento materno no siempre tienen una sensibilidad estadísticamente significativa, de ahí la importancia del apoyo diagnostico mas temprano, con otros instrumentos como el video, y más cuando se considera el índice de mortalidad. Entonces, ¿ cuales casos reúnen criterios para estudio? . El DSM-IV propone los siguientes criterios de investigación para el trastorno ficticio por poderes:

1- Producción o simulación intencionada de signos o sintomas físicos o psicológicos en otra persona que se encuentra bajo el cuidado del perpetrador
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2- La motivación que define al perpetrador es el deseo de asumir papel de paciente a traves de otra persona.

3- No existen incentivos externos que justifiquen este comportamiento ( eje . económico)

4- El comportamiento no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

De acuerdo al Dr. Hernert A. Schreier, la importancia del diagnostico es clara. Para aquellos padres que honestamente están en una búsqueda desesperada para encontrar la causa y alivio de la enfermedad de su hijo se debe brindar, lógicamente, la más pronta y completa atención. El abordaje de una madre que verdaderamente cree que su hijo esta enfermo, como es el caso del munchausen by proxy, se debe proteger el niño primero, y brindar tratamiento psiquiátrico para la madre. Si existe la sospecha de Munchausen por poder debe buscarse valoración por un especialista, con experiencia(psiquiatra infantil que ha manejado casos anteriormente). Y para aquellos padres que en forma fraudulenta buscan ganancias secundarias apartar de simular enfermedad en un niño sano, deberá abordarse a traves del sistema judicial. Cuando la dinámica inicial para simular la enfermedad en el niño obedece a la necesidad de la madre por mantenerlo cerca, es ideal una intervención legal y clínica multidiciplinaria. Actualmente por Internet se presentan paginas web especialmente diseñadas, donde algunos especialistas se anuncian como peritos calificados para juicios (para Estados Unidos).
Esta muy claro entonces que el perpetrador del trastorno ficticio por poderes no obedece a un cuadro psicotico ni alucina mientras enferma a su o sus hijos. Tampoco lo realiza previendo o buscando beneficios secundarios. Talves esto, como lo reporto Asher para el síndrome de Munchausen, y que probablemente aplique para el munchausen by proxy, es el punto central del cuadro: " la caracteristica más llamativa de este sindrome es su aparente falta de propósito".

Creo que es de suma importancia que los abogados se aboquen al reconocimiento de este síndrome, para poder establecer una clara diferenciación entre este proceso que es claramente un trastorno psicopatológico y otro en el que existe una clara simulación, donde sí media la premeditación del abuso y la agresión del niño, con mentiras que confunden incluso el normal proceder médico; en procura siempre de obtener, el agresor, evidentes ganancias secundarias en este acto, o através de estas conductas, convirtiéndose así esto en un acto evidentemente de orden legal y punible.

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