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Autorización para cargo automático de tarjeta

Por medio del siguiente formulario, usted puede autorizar al Colegio de Abogados a cargar automáticamente a su tarjeta de débito o de crédito, los montos de las mensualidades que deben cancelar todos(as) los (las) agremiados(as). La transmisión de estos datos se realiza de forma segura, para su protección.

Su nombre :
Su carné :
Su Nº de Cédula:
Su Nº de Teléfono (*):
Su correo electrónico (*):
Clase de tarjeta (*):
Crédito  Débito  
Banco emisor (*):
Número (*):
Expiración (*):
  
   

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